茂名市卫生健康局印发了《茂名市二级综合医院评审标准及实施细则（试行）》，现就二级综合医院评审标准及实施细则有关内容解读如下：

一、二级综合医院评审标准及实施细则背景和意义。

为进一步完善我市医院评审评价体系，推动医院评审科学客观、精准量化，提高医院管理水平，促进医院高质量发展，参照《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2022年版）〉及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号）《广东省卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2022年版）广东省综合和专科医院实施细则》（粤卫医函〔2024〕3号）等文件要求，进一步发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代化医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，提高医院管理科学化、规范化和标准化水平，制定我市二级综合医院评审标准及实施细则。

二、二级综合医院评审标准及实施细则的总体框架

本标准及实施细则共有3个部分106节989条标准和监测指标。适用于二级综合医院评审（复审）使用。

（一）第一部分前置要求部分

共设3节29条评审前置条款。在《国家标准》、《省实施细则》基础上，根据《中华人民共和国医师法》等法律法规、国家电子病历系统应用水平分级的管理要求等，做了相应条款的修订。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

医院提交评审申请材料后，行政部门将向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据部分

共设5章79节780条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。在《国家标准》、《省实施细则》基础上，结合二级医院实际情况，对数据指标进行了筛选。

评审医院实际提供年度医疗质量安全改进目标、单病种（术种）等相关医疗服务和技术的，必须全部纳入相关质控指标。

评审工作模式已经从以现场检查、主观定性、集中检查为主转向以日常行为、客观指标、定量评价为主。进一步引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。第二部分主要通过对客观指标的采集进行定量评价，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第（二十三）条采取“一票否决”处理。

（三）第三部分现场检查部分

共设24节180条528款现场检查细则。在《国家细则》基础上，结合前期经验和工作实际，增加了细则的核查要点，用于对二级医院实地评审以及医院自我管理。

三、二级综合医院评审标准及实施细则的赋分及计分规则

赋分规则（实行千分制）

等级判定标准（采取“总分和第三部分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件）

赋分规则。第二部分计分规则遵循规模类和配比类指标采用“全或无”规则，连续监测指标采用“区间赋分兼顾持续改进”原则。第三部分计分规则，采用指标符合率计算分数。

四、二级综合医院评审标准及实施细则的现场评审方法

评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：

【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。

【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。

【数据核查】：同数据信息采集方式及核查原则第三点“数据核查原则”。

原文解读：（图文版）《茂名市二级综合医院评审标准及实施细则（试行）》部门解读1.jpg