茂名市计划生育家庭意外伤害
保险实施细则
第一条 总则
为贯彻落实市政府办公室《关于做好计划生育家庭意外伤害保险工作有关问题的通知》（茂府办〔2012〕94号）的精神，切实做好我市计划生育家庭意外伤害保险工作，特制定本实施细则。
第二条 实施细则适用范围
本市行政区域内户籍人口的独生子女家庭、农村纯二女结扎家庭和镇（街道）从事计划生育工作在岗在编的计生办人员和村（居）级计生专干。
第三条 参保对象和险种选择
一、以家庭为单位的参保对象
本市行政区域内户籍人口中，自1980年2月2日起实行计划生育，且属于以下四种家庭之一者：
（一）农村独生子女领证家庭；
（二）农村纯二女结扎家庭；
（三）城镇无单位或下岗人员独生子女领证家庭；
（四）市、县（市、区）直国家机关、企事业单位，镇（街道）行政机关和企事业单位的独生子女领证家庭。
以上四种家庭之一者，子女死亡或伤残的，仍属参保对象。使用的是中国人寿“幸福家园”——计划生育家庭意外伤害保险方案A型，保险费为每户每年30元，保险金额为每户每年2万元（其中意外伤害责任保额为1.8万元，意外住院医疗责任保额为0.2万元）。
一张保单保全家，每个家庭最多不超过5名家庭成员，参保人员原则上是父母及其子女，年龄为1—65周岁，连续投保的年龄可计到70周岁。
二、以个人为单位的参保对象
镇（街道）从事计划生育工作在岗在编的计生办人员和村（居）级计生专干。
使用的险种是中国人寿“国寿绿洲意外伤害保险”系列产品，保险费为每人每年100元，保险金额为意外身故、残疾、烧伤10万元/人/年，意外住院医疗2万元/人/年，意外住院津贴100元/人/天。
第四条 保费筹集和承担
一、由财政统筹解决
由财政统筹解决的保费，由市、县（市、区）两级财政列入年度财政预算安排，计生协会负责投保和理赔工作。
（一）农村、城镇无单位或下岗人员独生子女领证家庭和农村纯二女结扎家庭保险保费，每户每年人民币30元，由市、县（市、区）级财政按5：5比例共同承担。
（二）镇（街）在岗从事计划生育工作人员和村（居）级计生专干的保险保费，每人每年人民币100元，由市、县（市、区）级财政按5：5比例共同承担。
二、由单位统筹解决
市、县（市、区）直国家机关、企事业单位，镇（街道）行政机关和企事业单位的独生子女领证家庭保险保费，每户每年人民币30元，每户最少投保一份，有条件的单位投保份额不限，由所在单位统筹支付。夫妻双方在职的，由男方单位支付；夫妻一方在职的，由在职方单位支付。
第五条 参保对象确认
一、财政出资部分计生家庭参保对象的确认
（一）初审。村（居）委会调查摸底，对符合参保条件的对象填写《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保名册1》，指导他们如实填报相关内容，亦可由村（居）委干部、计生专干代理填写。对夫妻双方户籍不再在同一个镇（街道），由男方户籍所在地办理。对婚姻、生育子女情况较为复杂的对象，应进行调查核实。各村（居）委应每年10月30日前将此表上报镇（街道）计生办。
（二）审核。镇（街道）人口计生办接到村（居）委会初审对象材料后，应安排人员进行审核。并在每年11月10日前将《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保名册1》汇总后上交县（市、区）计生协会办公室。
（三）确认。县（市、区）人口计生局、计生协会应利用《育龄妇女管理与服务信息系统》的信息对各镇（街道）上报的参保人员进行审核确认。对经审核不符合条件的对象，应向相关人员说明原因；对符合条件的参保对象，进行确认审批后制作成EXCEL电子表格形式的《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保情况统计表3 》。县（市、区）计生协自存一份，报送县（市、区）财政局一份，上报市计生协一份，上报时间为每年11月20日前。
（四）公示。经审核确认的参保对象，应在村（居）委会向群众公示五日。群众有异议的，村（居）委会应报告镇（街道）人口计生办并在五个工作日内共同核实清楚。对经查证确不符合参保对象条件的，由镇（街道）人口计生办取消参保资格。
（五）镇（街道）从事计划生育工作在岗在编的计生办人员和村（居）级计生专干的投保名单由镇（街道）填写《茂名市计划生育基层工作人员参保名册2 》，并在所在镇（街道）公示五日，确认后在每年11月10日前上交县（市、区）计生协会办公室，再由县（市、区）计生协会办公室将辖区内计生工作人员参保名册汇总后将具体人数填写在《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保情况统计表3 》中相应的项目栏内，并将参保名册及统计表的内容填写在EXCEL电子模版中，资料自存一份，11月20日前报送县财政局一份及上报市计生协一份。
二、单位出资部分计生家庭参保对象的确认
市、县（市、区）直国家机关、企事业单位，镇（街道）行政机关、企事业单位的独生子女领证家庭由各单位计生办负责审核确认，并在单位公示五日，根据确认后的计生家庭成员资料填写在EXCEL《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保名册4 》的电子模版中，11月10日前报送至县（市、区）人口计生协会，由县（市、区）人口计生协会汇总辖区内单位出资部分计生家庭参保对象户数后填写在《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保情况统计表5 》。11月20日前上报市计生协办公室。中国人寿保险股份有限公司茂名分公司服务人员将前往各单位收取参保名册并完成后续的出单、服务工作。
第六条 参保对象的变更
一、有下列行为之一者，将在下年度取消参保资格。
（一）参保对象参保后又生育的；
（二）参保对象参保后又收养他人子女的；
（三）参保对象参保后全家户口迁移到茂名市外的地方；
（四）参保对象参保后调离计生岗位的工作人员；
（五）弄虚作假，骗取参保的。
二、有下列行为之一者，将在下年度保险合同到期续保时再一并办理参保手续。
（一）每年10月30日后户口由外地迁入，且属于参保对象的家庭；
（二）人口自然增长而新增加的计生家庭；
（三）新调入计生岗位在编的基层计生工作人员。
第七条 承保办法
一、由财政统筹支付
全市采取村（居）、镇（街道）、县（市、区）三级把关，逐级审批上报，由市级财政统一下达资金指标各县（市、区）财政，县（市、区）级计生协与所在的县（市、区）国寿支公司办理承保手续的办法。
（一）每年11月30日，市计生协对各县（市、区）上报的参保情况进行汇总，填报《茂名市计划生育家庭意外伤害保险参保情况统计表》，分别报送市财政局、国寿茂名分公司。
（二）市级财政在每年在12月10日前根据市计生协报送的参保人数向各县（市、区）财政划拨应承担的保费，各县（市、区）财政在每年12月20日前将市级财政配套保费资金连同本级应承担的保费一起向所在的县（市、区）国寿支公司支付参保人员的保费。
（三）国寿茂名分公司收到参保人员名册和相应的保费后，向交付保费单位开具相应的保险费发票，向市、县（市、区）计生协出具保险合同。保险合同的保险责任开始生效时间为保险公司收到保险费及参保人员名册的次日零时。
二、由单位统筹支付
中国人寿茂名分公司服务人员将前往各单位收取参保名册并完成后续的出单、服务工作。各单位将参保名册上户数对应的保险费划入指定账户，中国人寿茂名分公司服务人员须做好参保单位的登记汇总工作，包括单位名称、参保人员户数、参保时间等递交至市、县（市、区）计生协，以便于人口计生部门对各单位进行年终考核评估。
三、保险公司保费收款账号
开户名：中国人寿保险股份有限公司茂名分公司
开户行：茂名建行油七分理处
帐 号：44001690665051507645
第八条 计划生育家庭意外伤害保险保障的内容
一、意外身故保险
被保险人遭受意外伤害导致身故，按人均意外伤害保险金额给付身故保险金（每户家庭保险金额1.8万元÷家庭被保险人数），对该被保险人的责任终止。
二、意外伤残保险
被保险人遭受意外伤害导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按照身体残疾程度及残疾项对应的给付比例，按人均意外伤害保险金额内给付残疾保险金（每户家庭保险金额1.8万元÷家庭被保险人数）
三、意外医疗保险
被保险人遭受意外伤害导致身体受伤住院的，在国寿茂名分公司指定或认可的公立医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的且符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在保险金额2000元范围内，不设免赔额按100%给付保险金。
计生家庭意外伤害保险内容如有未尽事宜，以条款《国寿计划生育家庭意外伤害保险》为准。
第九条 理赔说明
一、赔付顺序
若被保险人已参加当地社会基本医疗保险、农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险的，应先从这些保障途径获得补偿或给付，对剩余未获补偿或给付的部分再按保险责任规定申请、赔付保险金。
二、责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾、烧伤或住院的，不承担给付保险金的责任：
（一）投保人或受益人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
（二）被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；
（三）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（五）被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
（六）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（七）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病；
（八）被保险人的精神和行为障碍；
（九）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（十）核爆炸、核辐射或核污染；
（十一）被保险人投保生效前的未愈疾病；
（十二）被保险人遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
（十三）被保险人患性病；
（十四）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
（十五）被保险人的视力矫正手术或变性手术；
（十六）被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术；
（十七）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。
三、理赔程序
（一）报案：一旦发生保险事故，被保险人或其受益人应在事故发生48小时内及时向保险公司报案，以便保险公司调查核实。中国人寿全天候服务电话：95519；以及当地人口计生办协助办理报案。
（二）提出申请:被保险人可通过来访的方式向当地中国人寿保险股份有限公司提出申请，也可由当地人口计生办协助办理。
四、理赔申请单证
在申请人发生保险事故180日内根据申请不同类别的保险金分别提供以下单证：
（一）被保险人身故理赔
1、由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列相应的证明和资料向保险公司申请给付保险金：
2、受益人户籍证明与身份证明；
3、公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书、被保险人户籍注销证明或火化证明（其中两份证明均可）；
4、如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
（二）被保险人残疾理赔
1、由保险公司指定的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料；
2、被保险人的户籍证明与身份证明；
3、诊断证明及病历；
4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
（三）医疗保险金理赔
1、诊断证明及病历；
2、住院发票或收据。若医疗发票已作报销用的，可凭其复印件进行索赔，但需加盖已报销单位的公章及注明已报销的金额，保险公司给付差额部分；
3、住院费用明细清单。
五、给付
（一）接到保险公司的给付通知后，伤残保险金由被保险人本人或授权代理人凭本人身份证件到当地承保公司领取。
（二）死亡保险金由受益人本人或授权代理人凭本人身份证到当地承保公司领取。
（三）理赔手续齐全并属保险责任范围内的非调查案件，保险公司在5个工作日内赔付结案。若属需调查案件，保险公司在收齐索赔资料后，在1个工作日内发出调查通知。
第十条 监督管理
一、各级计生协会应按照规定时间报送参保人员名册和统计表，并分类做好参保人员名册、统计表等纸质和电子档案资料的建档管理。
二、各级人口计生部门、村（居）委要严格细致做好计划生育家庭意外伤害保险参保对象的审核确认工作，严禁弄虚作假等行为。投保资金接受纪检和审计部门的监督和审计。
第十一条 本实施细则由市人口和计划生育局解释
第十二条 附则
本实施细则自颁布之日起实行，